Berufsunfähigkeit.

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Streit mit der Berufsunfähigkeitsversicherung?
Streit mit der Berufsunfähigkeitsversicherung?

Michael Graf Rechtsanwälte Karlsruhe.


Die Berufsunfähigkeitsversicherung.

Die häufigste Ursache für eine Berufsunfähigkeit sind psychische Erkrankungen und Nervenerkrankungen. Insgesamt wird in Deutschland jeder vierte Erwerbstätige im Laufe seiner Arbeitslebens einmal berufsunfähig - Tendenz steigend. 

Insofern sorgen immer mehr Menschen vor. Sie schließen eine Berufsunfähigkeitsversicherung ab. Eine solche Versicherung verspricht ihrem Kunden finanzielle Leistungen, die die durch eine Berufsunfähigkeit verursachten finanziellen Einbußen ausgleichen sollen. Hierbei gibt es verschiedene Modelle. Am verbreitetsten ist die Vereinbarung einer Rentenzahlung und die Befreiung von der Beitragspflicht ab dem Eintritt des Versicherungsfalles. Teilweise werden an Stelle einer Fixrente auch Staffelrenten im Versicherungsvertrag vereinbart. Grundsätzlich gilt hier die Privatautonomie - die Parteien können vereinbaren, was sie wollen.

Die Berufsunfähigkeitsversicherung kann entweder als selbständige Versicherung, oder auch als Zusatz zu einer Renten- oder Lebensversicherung abgeschlossen werden. 

In der Regel muss der Versicherte einen bestimmten Grad der Berufsunfähigkeit erreichen, um einen Anspruch auf die Versicherungsleistung zu haben. Im Versicherungsvertrag ist typischerweise ein Grad von 50% vereinbart, der erreicht oder auch überschritten werden muss. 

Doch was bedeutet „berufsunfähig“? Entgegen weit verbreiteter Annahmen ist der Begriff der Berufsunfähigkeit nicht mit den Begriffen der Erwerbs- oder Dienstunfähigkeit gleichzusetzen. Vielmehr handelt es sich bei der Berufsunfähigkeit um einen selbständigen Begriff aus dem Bereich des Versicherungsrechts, für dein eigene Kriterien gelten. 

Die Berufsunfähigkeit nach dem neuen VVG.

Seit dem Jahr 2008 gibt es ein neues Versicherungsvertragsgesetz. Der Gesetzgeber hat die Vorschriften damals zu Gunsten des Versicherten reformiert. In § 172 des neuen Versicherungsvertragsgesetzes findet sich eine Definition des Berufsunfähigkeitsbegriffs. Danach ist berufsunfähig, „wer wegen Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall voraussichtlich dauern außerstande ist, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht“. 

Diese Definition macht deutlich: Der Begriff der Berufsunfähigkeit ist ein eigenständiger Rechtsbegriff, der auf medizinische Aspekte Bezug nimmt. Keinesfalls jedoch, muss die Berufsunfähigkeit in jedem Versicherungsvertrag wortgleich zu der eben genannten Formulierung sein. Denn die Definition hat keine Bindungswirkung. Ihr kommt lediglich eine Leitbildfunktion zu. Versicherungen können also von ihr in ihren Vertragswerken und Versicherungsbedingungen abweichen. Ist der Begriff der Berufsunfähigkeit im Versicherungsvertrag gar nicht definiert, so wird auf die Definition des Versicherungsvertragsgesetzes zurückgegriffen. 

Lediglich solche Allgemein Geschäftsbedingungen, die eine zu starke Abweichung vom Leitbild darstellen, oder die den Versicherten auf sonst eine Art und Weise unangemessen benachteiligen, können im Einzelfall unzulässig sein. 

Für die Beurteilung der Berufsunfähigkeit ist immer die Person des Versicherten und deren tatsächlich zuletzt ausgeübte Tätigkeit maßgebend. Besonders zu beachten ist, dass stets die gesunden Tage des Versicherten als Grundlage der Beurteilung herangezogen werden müssen. Anstatt auf Berufsbezeichnungen oder auf typische Berufsbilder kommt es immer auf die konkrete Einzelfallsituation an. Es muss also immer danach gefragt werden, ob der Versicherte seine Tätigkeit, so wie er sie zuletzt in gesundem Zustand ausübte, nun voraussichtlich dauerhaft infolge von Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall nicht mehr ausüben kann.

Für spezielle Berufsgruppen, wie zum Beispiel Beamte oder Selbständige, gelten Sonderregelungen im Rahmen der Definition der Berufsunfähigkeit. So treffen viele Versicherungsbedingungen zusätzlich Regeln über die Umorganisation bei Selbständigen oder enthalten sogenannte Beamtenklauseln. 

Neben diesen Sonderregelungen hat der Gesetzgeber auch Themen wie die erforderliche Dauer der Gesundheitsschädigung oder den Beginn der Leistungspflicht, der Gestaltung durch die Vertragsparteien überlassen. Hier empfiehlt sich stets der genaue Blick in die konkreten Bedingungen.

Das Verweisungsrecht der Versicherung.

Auch wenn eine Berufsunfähigkeit an sich zu bejahen ist, steht der Leistungspflicht der Versicherung häufig das sogenannte Verweisungsrecht entgegen. In den aller meisten Versicherungsbedingungen behalten sich die Versicherungen vor, ihren Versicherten auf eine vergleichbare Tätigkeit zu verweisen. Trotz der Berufsunfähigkeit bezüglich der zuletzt ausgeübten Tätigkeit kann ein anderer Beruf für den Versicherten in Frage kommen. Wenn der Versicherte diese andere Tätigkeit aufgrund seiner Fähigkeiten und seiner Ausbildung ausüben kann, und sie zudem noch seiner bisherigen Lebensstellung entspricht, so kann die Versicherung den Versicherten darauf verweisen. Gelingt die Verweisung, besteht keine Leistungspflicht der Versicherung. Darüber, was der bisherigen Lebensstellung entspricht, wird häufig vor Gericht gestritten.

Der Versicherungsfall tritt ein, was dann?

Nachdem der Versicherungsfall eingetreten ist, ist der Versicherte verpflichtet, diesen bei der Versicherung anzuzeigen. In diesem Zuge sollten auch alle erforderlichen Unterlagen eingereicht werden. Damit der Versicherte weiß, woran er ist, muss sich die Versicherung nach der Fallprüfung verbindlich zu ihrer Leistungspflicht äußern. Dies kann sie im Rahmen eines sogenannten Anerkenntnisses tun, wenn sie ihre Leistungspflicht bestätigen will. Sieht sie einen Leistungsanspruch nicht als gegeben an, kann sie den Versicherungsfall bestreiten. 

Ein Anerkenntnis der Versicherung hat grundsätzlich volle Bindungswirkung. Jedoch gibt es die Möglichkeit, das Anerkenntnis nur befristet zu erklären. Dann besteht die Bindungswirkung des Anerkenntnisses nach Fristablauf nicht mehr fort. Rechtlich unzulässig ist es, ein Anerkenntnis unter Vorbehalt zu erklären. Denn durch die Möglichkeit zur Befristung, gibt es kein schutzwürdiges Interesse der Versicherung, das einen etwaigen Vorbehalt rechtfertigen kann. 

In jedem Fall können sich die Vertragsparteien im Rahmen eines Vergleichs auf alternative Lösungen einigen. 

Das Nachprüfungsverfahren.

Rechtlich gesehen kann die Versicherung jederzeit - jedoch maximal einmal im Jahr -  überprüfen, ob sich an dem Zustand der Berufsunfähigkeit des Versicherten etwas verändert hat. Die meisten Versicherungen strengen eine solche Nachprüfung alle zwei Jahre an. Dafür veranlasst die Versicherung Untersuchungen auf eigene Kosten,  bei von ihr ausgewählten Ärzten.

Der Charakter der Berufsunfähigkeitsversicherung.

Die Berufsunfähigkeitsversicherung ist eine Summenversicherung. Das bedeutet, dass eine Leistungspflicht der Versicherung immer besteht, auch wenn tatsächlich gar kein Schaden beim Versicherten entstanden ist. Es kommt also nicht auf den Ausgleich eines tatsächlich entstandenen Schadens, sondern alleine auf die vertraglich Vereinbarte Leistung an. 

Wegen des Charakters der Summenversicherung gilt im Versicherungsrecht der Berufsunfähigkeitsversicherung das schadenrechtliche Bereicherungsverbot nicht. Folglich scheidet ein gesetzlicher Übergang von Ersatzansprüchen aus. Die Versicherung kann demnach keinen Regress bei Dritten nehmen, die für die Berufsunfähigkeit des Versicherten (mit)verantwortlich sind (NJW-RR 2001, 1467).

Täuschungen des Versicherten im Rahmen des Vertragsschlusses.

Vor Vertragsschluss muss der Versicherte der Versicherung Auskünfte über seinen Gesundheitszustand und seinen Beruf geben. In der Regel hält die Versicherung dafür Fragebögen bereit, oder initiiert ein Telefongespräch. Täuschungen, die der Versicherte vornimmt, um beispielsweise in eine niedere Prämienklasse zu rutschen, können fatale Konsequenzen haben. Je nachdem, ob die Falschangabe arglistig, vorsätzlich oder fahrlässig geschah, treten unterschiedliche Rechtsfolgen ein. Teilte der Versicherte arglistig falsche Informationen, so kann die Versicherung den Vertrag anfechten. Dann gilt dieser als von Anfang an nichtig. 

Ausschlusstatbestände.

Viele Versicherungen legen in ihren Versicherungsbedingungen Tatbestände fest, bei deren Vorliegen trotz einer objektiv bestehenden Berufsunfähigkeit ausnahmsweise doch keine Leistungspflicht besteht. Typischerweise ist die Leistungspflicht der Versicherung beispielsweise dann ausnahmsweise ausgeschlossen, wenn die Berufsunfähigkeit die Folge einer vorsätzlichen Straftat oder Gesundheitsschädigung ist. 

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